法人・事業者

法人名・事業者名

例：株式会社＊＊＊＊＊（全角）

業種区分

農業・林業・漁業鉱業・採石業建設業製造業電気・ガス・水道業情報通信業運輸・郵便業卸・小売業金融・保険業不動産・物品賃貸業学術、専門・技術サービス業宿泊・飲食サービス業生活関連サービス・娯楽業教育・学習支援業医療・福祉複合サービス事業サービス業公務その他

住所・連絡先

郵便番号 (必須)

（半角数字）

都道府県名 (必須)

---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県山梨県長野県新潟県富山県石川県福井県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

市区町村・番地 (必須)

全角

ビル名など

全角

電話番号 (必須)

（半角数字）

FAX番号

（半角数字）

申込担当者　　※法人でお申込みの場合は、必ずご記入ください。

所属部署・役職

（全角）

氏名

（全角）

フリガナ

（全角カナ）

受講料支払方法　　有料のセミナー等の場合ご選択ください。

受講料支払方法

現金支払口座振込

※「現金支払」を希望された場合は、原則として当日受付でお支払いいただきます。
※「口座振込」を希望された場合は、後日請求書をお送りしますので、期日まで指定口座にお振込ください。

Eメールアドレス

メールアドレス (必須)

（半角英数字）

※携帯電話以外のアドレスをご入力下さい。

メールアドレス確認 (必須)

（半角英数字）

※確認のため、コピーせず再入力してください。
※お申込みいただきましたセミナー等の受講に関するご連絡は上記のEメールアドレスにとさせていただきます。

Eメールによるご案内 (必須)

可不可

郵送によるご案内 (必須)

可不可

※庄内地域産業振興センターより、各種セミナー等のご案内をさせていただく場合がございます。「可」又は「不可」にチェックを入れてください。

受講のきっかけ (必須)

新聞等の広告ダイレクトメール社内の研修鶴岡市広報メールマガジン知人・上司・同僚の紹介

受講者1

氏名 (必須)

（全角）

フリガナ (必須)

（全角カナ）

性別

男女

年齢

歳

所属部署

役職名

受講者2

氏名

（全角）

フリガナ

（全角カナ）

性別

男女

年齢

歳

所属部署

役職名

受講者3

氏名

（全角）

フリガナ

（全角カナ）

性別

男女

年齢

歳

所属部署

役職名

通信欄

公益財団法人庄内地域産業振興センター「個人情報保護ポリシー」
個人情報の取り扱いに同意します。